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胃镜必读咽喉局部麻醉在胃镜检查中应用的研究进展


/ 2017-08-31

  胃镜检查是发现早期食管癌和胃癌的重要工具。内镜医师通过胃镜可直接观察食管、胃和十二指肠黏膜的病变,如溃疡、红斑、糜烂、息肉等,需要时可取活检进行病理检查,从而发现早期上消化道肿瘤。然而,由于胃镜检查属于侵入性检查,患者在检查过程中会因恶心、等不适而无法很好地配合,导致内镜医师对于较微小病灶的检出率下降,因此胃镜检查前的麻醉准备就显得尤为重要。在胃镜检查技术不断发展的过程中,相应的检查前麻醉准备方法也在不断改良。从咽喉局部麻醉到镇静,再到丙泊酚麻醉,都为临床内镜操作带来了极大的便利。咽喉局部麻醉作为检查前麻醉准备中最基础的一环依然界范围内广泛应用,近年来对于咽喉局部麻醉的使用及其方法的新思考不断涌现。本文对此领域的研究进展进行了回顾。

  局部的表面麻醉和润滑作用对于减轻患者进镜过程中不适感的效果已得到广泛认同。酰胺类麻醉剂利多卡因作为其中的代表药物受到内镜医师的青睐,与相同浓度普鲁卡因相比,其起效快、作用强而持久,同时安全范围较大,易于穿透黏膜。Hedenbro等于1992年进行相关试验后指出,使用咽喉局部麻醉可以较为明显地减轻患者胃镜检查中的不适感,并使内镜医师的操作更为容易。Soma等通过对比研究内镜检查患者服用5mL 2%盐酸利多卡因与5mL安慰剂后发现,咽喉局部麻醉在不同患者中价值不同,对于年龄小于40岁、首次进行胃镜检查以及具有焦虑性格的患者咽喉局部麻醉能够更大程度减轻其不适。

  然而,咽喉局部麻醉仅针对咽喉局部黏膜起作用,对于患者在检查过程中的焦虑、疼痛等不适没有缓解作用。两镇静则是通用应用苯二氮卓类药物及阿片类药物达到抗焦虑、镇静、性遗忘、镇痛等目的的一种镇静方法,由于其可有效减轻患者胃镜检查时的不适感、增加患者配合度而在近些年广泛应用于胃镜检查中,其显著的效果使得胃镜检查前常规使用咽喉局部麻醉的观点受到了质疑。2003年美国胃肠内镜学会发布的指南指出,在胃镜检查中给予患者镇静可较明显地增加患者耐受程度,而应用咽喉局部麻醉无法使患者得到更多受益,因此胃镜检查前是否常规应用咽喉局部麻醉应该重新考量;同时,文献报道咽喉黏膜麻醉会导致不良反应的发生,如严重过敏反应、误吸以及最为致命的高铁血红蛋白血症。因此,镇静联合咽喉局部麻醉的检查前准备方式质疑。2006年一篇包含8项随机对照研究的Meta分析结果显示,镇静条件下,胃镜检查前使用咽喉局部麻醉,可以提高患者对于检查过程舒适度的评价,对于医师而言则更加容易进行胃镜操作。该结论使得2008年美国胃肠内镜学会发布的指南中再次肯定了镇静条件下胃镜检查前进行咽喉局部麻醉的价值。然而有研究者认为该Meta分析具有较大的主观性偏倚,缺乏如发生咽喉反射及尝试插镜次数等客观指标,因此其可靠性有待商榷。

  随着人们对于各种物的不断尝试,物丙泊酚由于能够消除患者插镜时的咽喉反射,并且具有起效快速、半衰期短、患者可迅速恢复等特点而被广泛应用于胃镜检查前准备。因此,使用丙泊酚麻醉时是否应用咽喉局部麻醉再次成为了研究者关注的焦点。Tsai等进行了针对丙泊酚麻醉时应用咽喉局部麻醉效果的研究,通过对比试验组(10%利多卡因30mg咽喉喷雾)与对照组(等量清水咽喉喷雾)患者的言语反应、肢体反应、咽反射、呃逆症状、胃镜检查持续时间、丙泊酚用量、麻醉深度的改变以及内镜医师对操作难易度的评价,发现上述指标在2组间差异均无统计学意义,从而得出结论认为使用丙泊酚麻醉的患者不需要使用咽喉局部麻醉。de la Morena等也得出了类似的结论,认为咽喉局部麻醉并没有减少丙泊酚使用量,也没有提高内镜医师和患者的满意度。在以上两个相似试验结论的基础上,Heuss等改变了试验终点事件,发现在丙泊酚麻醉联合咽喉局部麻醉的患者中,虽然胃镜通过食管下段括约肌需要尝试的次数以及患者分泌口水的多少无明显差异,但咽反射发生次数减少。不过该项目研究者认为虽然得到了这样的结论,依然不能支持丙泊酚麻醉下行胃镜检查时常规使用咽喉局部麻醉这一观点。值得一提的是,该项目研究者在文章中称一份未公布的数据库显示,很多内镜医师同样认为在使用丙泊酚麻醉时咽喉黏膜局部麻醉应该省略。2015年欧洲胃肠内镜学会发布的指南也同样支持了该观点,认为咽喉局部麻醉在丙泊酚麻醉下的胃镜检查中既不能减少丙泊酚用量也不能增加患者满意度,因此不推荐常规使用。而我国学者姜华等对156例65岁以上老年人进行的研究发现,对比单纯丙泊酚麻醉组,复合麻醉组(2%利多卡因胶浆10mL咽喉麻醉+丙泊酚静脉麻醉)的咽反射、咽部不适和丙泊酚用量均减少,并且患者更愿意再次接受复合麻醉下的胃镜检查。

  目前,主要应用于咽喉局部麻醉的药物有利多卡因、丁卡囚、苯佐卡因以及达克罗宁。其中,利多卡因的应用最为广泛,但关于利多卡因剂型的选择存在争议,胶浆、喷雾剂以及吸入剂是较为常规的剂型。2009年Amornyotin等进行的试验对比了口服利多卡因溶液和利多卡因咽喉喷雾的作用效果,发现利多卡因喷雾能够使插镜更为容易,并且医师与患者满意度更高,他们认为这主要得益于利多卡因喷雾直接作用于咽喉部黏膜,而口服利多卡因时虽然要求将溶液含于咽喉部5min,但实际中并不是所有人能够准确无误地完成,如果一部分溶液残留于口腔中,则导致口腔黏膜麻醉,并且大量唾液稀释会使利多卡因浓度降低,因此效果较差。Cam等则将利多卡因喷雾与其胶浆联合应用,发现效果好丁单用二者之一,他们认为利多卡因喷雾可直接准确地麻醉咽喉部黏膜,利多卡因胶浆又增加了咽喉部润滑度,这都使得进镜过程更为顺利。

  近些年来,对于利多卡因新剂型的讨论也层出不穷。2007年美国研究者Ayoub等对镇静条件下行胃镜检查的患者进行了研究,通过对比含服300mg利多卡因的棒棒糖组和问断咽喉喷雾300mg 10%利多卡因的溶液组,发现利多卡因棒棒糖组患者有较弱的咽反射、较高的耐受性,甚至检查过程中需要更少的镇静药物,同时内镜医师认为该组患者的检查操作更为简单,研究者认为利多卡因棒棒糖之所以能够取得较好的效果,是因为其融化时持续利多卡因并混合唾液作用于舌根部,使该部位咽反射压力感受器受到,从而弱化咽反射,另外利多卡因也能够渗入黏膜下层,作用于上级咽部神经来使咽反射减弱。然而,2009年Chan等口副的类似试验却得出了不同的结论,他们在非镇静条件下行胃镜检查,糖块组给予每块含有10mg利多卡因的糖块2块,喷雾组予10%利多卡因间断咽喉部喷洒6次(利多卡因总计60mg),得到的结论是喷雾组患者耐受性明显高于糖块组,他们认为利多卡因糖块融化后唾液会立刻稀释利多卡因浓度并扩散至整个口腔而非直接作用于患者咽喉部,因此效果较差。但是该试验存在的问题是2组患者接受的利多卡因剂量并不相同,喷雾组明显高于糖块组。而有研究表明较低剂量利多卡因对于咽喉局部麻醉效果弱于较高剂量,因此该试验结果的客观性值得推敲。Mogensen等于2012年研究发现,口服100mg利多卡因糖块的患者比口服2%利多卡因5mL的患者咽反射更弱,接受程度更高。然而该试验中,患者会根据实际需要决定是否使用咪达唑仑镇静,这使得试验中既包含非镇静患者又包含镇静患者,因此该试验结果可能存在一定偏倚。该团队在2014的另一项试验中使用了含25mg丁哌卡因的糖块对比相近含量的利多卡因喷雾,同时所有患者在非镇静条件下进行胃镜检查,结论与前试验基本相同,研究者认为糖块的效果之所以好于利多卡因溶液,主要得益于其融化不断的利多卡因成分使得咽喉部及舌根部黏膜持续被麻醉,而喷雾虽然直达咽喉黏膜,但利多卡因与其接触时间短,其作用随着患者不断吞咽唾液而消失。

  我国针对于常规使用咽喉局部麻醉的必要性以及局麻药剂型的研究比较少,而关注较多的是局麻药种类的选择。目前较为常见的咽喉局部物有利多卡因胶浆和达克罗宁胶浆。盐酸达克罗宁为新型局部,毒性低于丁卡因等同类,中枢影响小,麻醉深度强,作用快而持久,无过敏反应,适用于皮肤黏膜麻醉。胶浆剂型主要是在局部基础上添加祛泡剂、增稠剂和其他可以改善口感的成分,这样不仅达到了咽喉局部麻醉和润滑效果,同时也能够祛除消化道泡沫,增加内镜视野质量,提高患者接受程度。相比于利多卡因胶浆,新药达克罗宁胶浆更受研究者青睐。

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